下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
フォーム送信後、ご指定のメールアドレスにお申込み完了のメールが届きます。

※メールが届かない場合、各眼科へお電話にてお問合せ下さい。

参加希望日

※必須

眼科は新宿・池袋の2箇所ございます。それぞれ日程も異なりますので、お間違いのないようお願いいたします。
お名前

※必須

フリガナ

※必須

メールアドレス(半角)

※必須

性別

※必須

男 

 

新宿東口眼科医院 03-5363-0507

池袋サンシャイン通り眼科診療所 03-3981-6363